医保报销有“变化”？6月起新规下，这五种情况将不予报销

随着医保政策的不断调整与完善，参保人员的医疗保障范围和报销规则也在发生变化。从2025年6月起，新规实施后，有五种情况将不予报销，参保人员需提前了解并做好应对准备，避免因政策误解而带来不必要的经济损失。

第一种不予报销的情况是工伤事故医疗费用。根据医保政策规定，如果在工作中发生事故并被认定为工伤，相关医疗费用应由工伤保险承担，医保不再重复报销。例如，某工厂工人在操作机器时不慎受伤，经认定为工伤后，其后续的医疗费用应通过工伤保险进行报销，医保将不再介入。这一规定旨在明确工伤保险和医保的职责范围，避免重复报销带来的资源浪费。

第二种不予报销的情况是第三方责任导致的医疗费用。当医疗费用由第三方原因导致且第三方负责时，医保将不予报销。这包括交通事故、打架斗殴等情形。在这些情况下，医疗费用应由相关的责任人来承担，具体责任人由相关部门或机构认定。比如，在交通事故中，如果责任方明确，那么受伤者的医疗费用应由责任方承担。若责任方不全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保再按规定补差。若无法明确第三方身份或第三方逃逸、不承担责任，医保基金可先做报销处理，再找第三方追责。

第三种不予报销的情况是境外就医产生的医疗费用。即便参保人员携带医保卡在国外就医，回国后相关费用仍无法报销。这是因为医保政策主要保障国内医疗需求，境外就医涉及不同国家的医疗体系和费用标准，医保基金难以进行有效监管和结算。例如，某参保人员出国旅游期间突发疾病在当地就医，即便持有医保卡，回国后也无法通过医保报销相关费用。

第四种不予报销的情况是医保目录外的医疗费用。医保报销实行“正面清单”管理，只有纳入医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的医疗费用才能报销。三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。比如，一些高端美容整形项目、进口特效药但未纳入医保目录的，参保人员需自行承担费用。此外，过去一些高价药品、先进疗法因价格昂贵未能纳入医保报销范畴，但自2025年起，部分高价药品和先进疗法逐步被纳入医保，不过仍有大量目录外费用需自费。医疗机构提供自费药品、耗材及诊疗项目时，除急诊、抢救等特殊情形外，应征求参保人员或其近亲属、监护人同意。

第五种不予报销的情况是公共卫生服务相关费用。由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些费用基本由国家公共卫生费用支付，医保不予报销。例如，新生儿接种的免费一类疫苗费用，就不在医保报销范围内。这些公共卫生服务旨在保障全民健康，提高疾病预防和控制能力，其费用由专门的公共卫生资金承担。

面对医保报销新规的变化，参保人员应积极应对。首先，要增强对医保政策的了解，及时关注医保部门发布的最新政策信息，避免因政策误解而影响报销。其次，在就医前要确认医疗机构是否为医保定点机构，避免在非定点机构就医导致费用无法报销。同时，要合理选择医疗服务项目和药品，尽量选择医保目录内的项目和药品，以减轻经济负担。对于目录外的必要医疗需求，可提前与医疗机构沟通，了解费用情况并做好预算。

医保报销新规的实施旨在进一步规范医保基金的使用，提高医保制度的公平性和可持续性。虽然部分情况将不予报销，但整体上医保政策仍在不断优化，以更好地保障参保人员的医疗需求。参保人员应积极适应政策变化，合理规划医疗费用支出，确保自身权益得到充分保障。同时，医保部门也应加强政策宣传和解读，提高参保人员对政策的知晓率和理解度，共同推动医保制度的健康发展。

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